DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Proszę o przyjęcie mnie na członka Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pełnomocników Ochrony Informacji Niejawnych.

Imię /imiona/ i nazwisko ..........................................................................................

Data i miejsce urodzenia ............................................. , PESEL .............................

Dokładny adres (zamieszkania) ..................................................................................

..................................................................................................................................

    / kod pocztowy, miejscowość, ulica , nr domu i mieszkania oraz nr telefonu /

Miejsce pracy i nr telefonu .....................................................................................

................................................................................................................................

Zajmowane stanowisko służbowe .........................................................................

Poświadczenie bezpieczeństwa nr ....................... z dnia .....................................

wydane przez..........................................................................................................

         Oświadczam, że statut Stowarzyszenia jest mi znany i zobowiązuję się do jego ścisłego przestrzegania.

 Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych wyłącznie do celów ewidencyjnych Stowarzyszenia.

Data ...............................                     Podpis  ..........................................